1.什么是膽石癥?什么是肝膽管結(jié)石?

　　膽石癥是膽道系統(tǒng)(包括膽囊與膽管)的任何部位發(fā)生結(jié)石的疾病。在東方國家，由于食用動物脂肪較少，而植物脂肪又不易吸收，血中膽固醇濃度一般比西方人低，故膽固醇結(jié)石較少見，而膽色素結(jié)石比西方國家多見，且我國膽石癥大多與感染有關(guān)。膽石癥作為膽道系統(tǒng)常見的病癥，近幾年發(fā)病率有逐漸增加的趨勢。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，發(fā)病率僅次于急性闌尾炎。

　　根據(jù)結(jié)石所在部位不同膽石癥可分為膽囊結(jié)石，肝外膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管及時也稱為肝膽管結(jié)石病，在我國較多見，占全部膽石癥20%~30%，在華南、西南、長江流域及東南沿海等廣大區(qū)域尤為多見。由于其病變復雜、復發(fā)率高且常引起嚴重的并發(fā)癥，此病成為我國良性膽道疾病死亡的重要原因。

　　2.肝膽管結(jié)石的病因是什么?可導致哪些不良后果?

　　肝膽管結(jié)石病的病因目前還不完全清楚。肝內(nèi)結(jié)石的形成與膽道慢性炎癥、細菌感染、膽道蛔蟲、膽汁淤滯、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。膽管內(nèi)慢性炎癥是導致結(jié)石形成的重要因素，膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件。膽流滯緩并有膽道慢性炎癥最易形成肝內(nèi)膽管結(jié)石。

　　肝膽管結(jié)石病的病程長而復雜，可出現(xiàn)多種嚴重并發(fā)癥，故其臨床表現(xiàn)是復雜多樣的，基本說來可以分為3型。(1)靜止型：患者無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn)。(2)梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻癥狀。雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸。(3)膽管炎型：表現(xiàn)為反復發(fā)作上腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸;右上腹壓痛、肝區(qū)叩擊痛、肝腫大并有觸痛等，嚴重者可伴膿毒癥表現(xiàn);外周血白細胞和中性粒細胞顯著升高，血清轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，血清膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。如果僅為左側(cè)或右側(cè)肝管結(jié)石阻塞合并急性肝膽管炎時，可無黃疸或黃疸較輕，血清膽紅素處于正常水平或輕度升高，發(fā)作間歇期無癥狀或呈梗阻性表現(xiàn)。

　　肝膽管結(jié)石可以出現(xiàn)以下嚴重的并發(fā)癥。重癥急性膽管炎：即急性梗阻性化膿性膽管炎或膽源性膿毒癥，是肝膽管結(jié)石的常見并發(fā)癥和主要致死原因。膽源性肝膿腫：是肝內(nèi)膽管結(jié)石繼發(fā)急性化膿性膽管炎的后期表現(xiàn)，膿腫發(fā)生在病變肝管引流范圍內(nèi)。膽道出血：由于結(jié)石梗阻繼發(fā)膽道化膿性感染，受累區(qū)域膽管黏膜多發(fā)性潰瘍侵蝕伴行肝動脈或門靜脈支可導致膽道大出血;膽源性肝膿腫也可潰入膽道及鄰近的肝內(nèi)血管分支而發(fā)生膽道大出血。膽道出血典型的臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的膽絞痛，繼之出現(xiàn)嘔血或便血、黃疸或黃疸加深，呈周期性發(fā)作，間歇期為5～14天。肝膽管癌：肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌是發(fā)生在遷延性膽管炎的基礎(chǔ)上的。病變膽管上皮及管壁腺體的異型增生是膽管癌的癌前病變。患者常有長期反復發(fā)作的肝內(nèi)膽管結(jié)石病史及多次膽道手術(shù)史，近期內(nèi)肝膽管梗阻迅速加重，可表現(xiàn)為頻繁發(fā)作的重癥膽管炎或膽瘺。膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥：由于膽管結(jié)石引起膽管長期梗阻和感染，造成肝實質(zhì)彌漫性損害和纖維化，導致繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥。表現(xiàn)為持續(xù)性的梗阻性黃疸或頻繁發(fā)作的膽管炎，肝脾腫大、食管胃底靜脈曲張，肝功能損害、低蛋白血癥、貧血。

　　3.診斷肝膽管結(jié)石需要哪些檢查?

　　對肝膽管結(jié)石的診斷有實用價值的影像技術(shù)主要有B超、CT、MR I、ERCP、PTC、術(shù)后膽道引流管造影、膽道鏡等。單一的檢查常不能獲得全面的診斷，往往需要一種以上的影像學檢查相互印證才能達到正確診斷的目的。

　　由于肝膽管結(jié)石病變復雜，在手術(shù)前很難做到全面準確的診斷，特別是對結(jié)石所引起的繼發(fā)性病變的判斷，故常需在手術(shù)中依據(jù)全面系統(tǒng)的探查，必要時結(jié)合術(shù)中B超、膽道鏡和膽道造影等檢查而核準術(shù)前診斷或重新評估。

　　肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以聯(lián)合應(yīng)用B超、CT和/或磁共振檢查為主。B超一般作為首選檢查。它能為臨床診斷提供線索，但不能作為外科手術(shù)的全部依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學檢查。CT可全面顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴張和肝實質(zhì)的病變，對肝膽管結(jié)石具有重要的診斷價值。CT與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般能為手術(shù)方案的制定提供可靠的依據(jù)。磁共振檢查可以多方位顯示肝內(nèi)膽管樹，可準確判斷肝內(nèi)結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)狹窄與擴張的部位和范圍以及肝實質(zhì)病變。

　　4.如何治療肝膽管結(jié)石?

　　有明顯臨床癥狀的肝膽管結(jié)石需要治療。對于癥狀不明顯的靜止型結(jié)石是否需要治療，目前的意見尚未統(tǒng)一。鑒于隨病程演進和病變發(fā)展，多數(shù)病例將出現(xiàn)明顯癥狀且有受累肝管惡變的可能，大多數(shù)專家主張對于靜止型結(jié)石也多主張積極手術(shù)治療或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石治療。

　　肝膽管結(jié)石的治療主要靠外科手術(shù)，原則是去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復發(fā)。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷完善和手術(shù)器械的逐漸改進，目前膽管切開取石術(shù)和部分肝葉切除術(shù)均可以通過腹腔鏡手術(shù)完成，通過腹壁3-5個0.5-1.0cm的小孔，將手術(shù)器械插入腹腔內(nèi)即可完成手術(shù)。因為避免了“大刀口”，對腹壁損傷極小，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。另外術(shù)中B超，膽道造影和膽道鏡的應(yīng)用，對于采取正確的手術(shù)方式起著非常重要的作用。術(shù)中B超：能清晰判斷結(jié)石在肝內(nèi)的分布，引導取石，明顯降低殘石率。同時還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關(guān)系，確定病灶范圍，從而引導肝切除。術(shù)中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內(nèi)結(jié)石殘留有重要作用。術(shù)中膽道鏡：是當前治療肝膽管結(jié)石的重要方法之一，能直視膽管內(nèi)病理狀況，辨別膽管結(jié)石、腫瘤和異物，觀察膽管黏膜病變，對可疑病變可取活體組織或脫落細胞做病理檢查。在鏡下用取石網(wǎng)籃、碎石器械和氣囊導管取石克服了常規(guī)器械取石的盲區(qū)，可提高取石效率，降低結(jié)石殘留率。

　　對于術(shù)中結(jié)石殘留的病例，可在手術(shù)后經(jīng)T管竇道、膽道瘺道或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進入膽管清除肝膽管內(nèi)殘余結(jié)石。對于復發(fā)結(jié)石可通過皮下盲襻用膽道鏡取石。經(jīng)皮肝穿刺進行內(nèi)鏡取石，也是治療復發(fā)結(jié)石的有效方法。

　　山東省交通醫(yī)院肝膽外科，采用腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯(lián)合個體化微創(chuàng)治療肝膽管結(jié)石：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡不開刀微創(chuàng)治療肝膽管結(jié)石，創(chuàng)傷小、恢復快、結(jié)石取凈率達99%以上;對于年老體弱不能耐受手術(shù)的肝膽管結(jié)石病人，在結(jié)石阻塞膽總管時，可經(jīng)十二指腸鏡取出膽總管的結(jié)石緩解癥狀，提高病人的生存質(zhì)量。