中國人民大學醫(yī)改研究中心主任王虎峰認為，此次審議通過的《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，可以說是繼2010年《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》之后的里程碑式指導文件。公立醫(yī)院改革加了“綜合”二字，體現(xiàn)出對公立醫(yī)院改革的系統(tǒng)性、復雜性有了新的認識，對于相關的體制機制，如醫(yī)保、人事薪酬等，都提出了全面要求，這使得公立醫(yī)院改革能夠更加系統(tǒng)地推進，特別有積極意義。

　　日前，國務院辦公廳印發(fā)《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》(以下簡稱《意見》)，強調降低群眾就醫(yī)負擔，明確提出到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比總體降到30%左右，醫(yī)務人員薪酬不得與醫(yī)院藥品、耗材、大型醫(yī)學檢查等業(yè)務收入掛鉤。

　　2010年2月11日，原衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，選定16個城市作為國家聯(lián)系指導的公立醫(yī)院改革試點地區(qū)，2015年擴大到100個。自2012年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點啟動至今，我國縣級公立醫(yī)院綜合改革也已全面推開。

　　近日，中國青年報社會調查中心通過問卷網(wǎng)和民意中國網(wǎng)，對1462人進行的一項調查顯示，39.4%的受訪者發(fā)現(xiàn)自己所在城市醫(yī)保支付水平提高了，36.4%的受訪者發(fā)現(xiàn)自己所在城市公立醫(yī)院藥價便宜了，31.3%的受訪者發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院檢查費用降低了。對于接下來的醫(yī)改，受訪者的三個最大期望是降低藥費、降低醫(yī)療服務收費和提高醫(yī)保支付水平。

　　受訪者中，13.3%的人是公立醫(yī)院醫(yī)生。28.2%的人來自北上廣深，38.2%的人來自省會和發(fā)達的地級市，18.9%的人來自其他地級市，13.4%的人來自縣城和農(nóng)村。

　　受訪者對醫(yī)保支付提高感受最明顯

　　山東省濰坊市是第一批公立醫(yī)院改革試點城市之一。濰坊市市民張春燕發(fā)現(xiàn)，改革后公立醫(yī)院藥價確實便宜了。“比如看感冒之類的病，之前要花差不多60元錢，現(xiàn)在自己只花12元錢。而且去社區(qū)醫(yī)院看病的報銷額度比大醫(yī)院還高”。

　　據(jù)官方統(tǒng)計，2011年，即濰坊市試點第二年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品價格平均下降41.14%，門診人均藥品費用下降30.53%，住院人均藥品費用下降31.68%。

　　近年來的公立醫(yī)院改革給人們什么感受?本次調查顯示，受訪者對醫(yī)保支付提高的感受最明顯。39.4%的受訪者發(fā)現(xiàn)醫(yī)保支付水平提高了，43.2%的受訪者感覺沒變化，4.3%的受訪者反映降低了。藥價方面，36.4%的受訪者發(fā)現(xiàn)自己所在城市公立醫(yī)院藥價便宜了，42.8%的受訪者反映沒變化，6.1%的受訪者感覺更貴了。檢查費用方面，31.3%的受訪者發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院檢查費用降低了，43.9%的受訪者反映沒變化，9.8%的受訪者感覺更高了。在就醫(yī)體驗方面，33.0%的受訪者發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院看病難問題有所緩解，49.5%的受訪者感覺沒變化，7.1%的受訪者反映加重了。醫(yī)生服務態(tài)度方面，18.4%的受訪者感覺醫(yī)生服務態(tài)度變好了，53.6%的受訪者感覺沒變化，12.7%的受訪者直言醫(yī)生態(tài)度變差了。

　　我國醫(yī)改自新中國成立以來大致經(jīng)歷了三個階段。新中國成立初期至改革開放前，在我國國民生產(chǎn)總值很低的情況下，用僅占GDP3%左右的衛(wèi)生投入，較好地滿足了社會最基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求，改善了國民健康水平。但同時政府集中管理，公立醫(yī)院承擔完全責任的醫(yī)藥體制，依然未能徹底解決醫(yī)藥衛(wèi)生資源嚴重短缺的問題，而且存在衛(wèi)生服務效率低、資源分配不均和浪費現(xiàn)象。

　　改革開放以后，公立醫(yī)院逐步引入市場機制和社會資金，藥價、醫(yī)療服務價格逐步放開，醫(yī)務人員收入有所提高。但同時，公立醫(yī)療機構出現(xiàn)公益性淡化、過分追求經(jīng)濟利益的傾向，形成以藥養(yǎng)醫(yī)機制。

　　在這種背景下，2009年實施的新醫(yī)改強調公立醫(yī)院公益性，試圖重新依靠政府主導來解決難題，設計出“四梁八柱”的醫(yī)藥改革思路。之后又出臺“藥品零差價”、藥品統(tǒng)購統(tǒng)銷、管辦分開等措施。改革收到一定成效，但依然未能徹底破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制。

　　近年來，地方開展的醫(yī)改主要是政府主導，重在破解“以藥補醫(yī)”機制。但一些地方的改革也曾遇到問題。

　　3月25日新版《重慶市醫(yī)療服務項目價格》正式實施。對六大類項目價格進行了結構調整。4月1日，重慶市衛(wèi)計委、市物價局喊停實施了7天的醫(yī)療調價。原因是部分醫(yī)療項目降價的同時，治療類項目價格卻在上漲，加重了一些患者的醫(yī)療負擔。

　　安徽嚴格執(zhí)行藥價“零差率”、醫(yī)院補助主要由政府財政支持等醫(yī)改措施，曾經(jīng)被很多地方效仿，但是安徽近年來也出現(xiàn)藥品匱乏、基層醫(yī)療薄弱、財政吃緊等問題。安徽醫(yī)改的后續(xù)調整開始推出“加大獎勵性績效工資比重，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”，令醫(yī)生的工資直接和業(yè)務量掛鉤。在北京大學政府管理學院教授顧昕看來，這些調整很可能會使基層重新退回安徽模式實行之前的狀況。

　　70.5%受訪者希望看到政府明確對公立醫(yī)院的補助

　　我國醫(yī)改領域關于市場化和政府主導的爭論一直沒有停止過。

　　十八屆三中全會以來，我國醫(yī)改主要以公立醫(yī)院改革為重點，把建機制擺在更加突出的位置。同時鼓勵社會辦醫(yī)，允許社會資金以多種形式參與公立醫(yī)院改制重組。2014年8月底的國務院常務工作會議強調醫(yī)改要政府和市場“兩手并用”。

　　北京大學國家發(fā)展研究院教授李玲指出，破除以藥養(yǎng)醫(yī)需要與人事制度、分配制度等相配合。

　　本次《意見》在強調公立醫(yī)院公益性的同時，也關注到公立醫(yī)院及其工作者的效率和回報的問題，提出了理順醫(yī)療服務價格、建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度等配套措施。

　　“此次審議通過的《意見》，可以說是繼2010年原衛(wèi)生部等五部委公布的《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》之后的里程碑式指導文件。”中國人民大學醫(yī)改研究中心主任、社會保障研究所副所長王虎峰認為，公立醫(yī)院改革加了“綜合”二字，體現(xiàn)出對公立醫(yī)院改革的系統(tǒng)性、復雜性有了新的認識，對于相關的體制機制，如醫(yī)保、人事薪酬等，都提出了全面要求，這使得公立醫(yī)院改革能夠更加系統(tǒng)地推進，特別有積極意義。

　　不過，《意見》并未就醫(yī)保、人事薪酬改革等問題提出具體方案。

　　全國人大代表、中國工程院院士鐘南山曾以廣州醫(yī)生收入舉例指出，大多數(shù)國家醫(yī)生的平均收入比社會平均收入高4到6倍，考慮到我國國情，廣州醫(yī)生比社會平均收入高2.8倍到3倍的總收入相對合理。但其收入來源的分配卻極不合理。他計算發(fā)現(xiàn)，2012年和2013年政府投入占醫(yī)生總收入的比例僅為23%和24%，政府投入占比連1/4都不到。

　　當前的改革，將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費補助和政府補助兩個渠道。 河南洛陽市民邢志榮對此并不太看好，“藥品加成收入是醫(yī)院和醫(yī)生收入的重要來源，取消后，全國公立醫(yī)院那么多，財政能全部兜底嗎?”在邢志榮看來，如果政府對公立醫(yī)院補助不提高，醫(yī)療服務費就很有可能上漲，在此情況下，如果醫(yī)保不能給予足夠的支持，人們的就醫(yī)負擔就會加重。

　　為確保醫(yī)改真正讓患者受益，各地采取了多種措施。山東、北京等地通過政府補貼的形式，將上漲的醫(yī)療服務費用納入醫(yī)保。河南省成立鄭州人民醫(yī)院醫(yī)療集團，依靠保安、餐飲、物業(yè)等第三產(chǎn)業(yè)“反哺”醫(yī)院。

　　調查顯示，70.5%的受訪者希望看到政府明確對公立醫(yī)院的補助。

　　業(yè)內人士認為，《意見》出臺后，全國將迎來新一輪醫(yī)改高潮。本次調查顯示，受訪者對醫(yī)改的三個最大期望是：降低藥費(66.1%)、降低醫(yī)療服務收費(64.3%)、提高醫(yī)保支付水平(61.3%)。其他期望還有：提高醫(yī)院效率、醫(yī)院加強服務意識、提高社區(qū)醫(yī)院水平、改善醫(yī)院環(huán)境、提高醫(yī)生工資等。