為了更好地保障醫(yī)療安全，防范和減少醫(yī)療安全(不良)事件的發(fā)生，確保患者安全，根據(jù)衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》要求，特制訂本制度。

　　一、目的：增強全員風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全(不良)事件和安全隱患，主動報告醫(yī)療安全不良事件，并將上報的醫(yī)療安全信息進行分析、反饋，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度等方面查找原因、進行持續(xù)改進，切實達(dá)到防范和減少醫(yī)療安全不良事件發(fā)生的目的。

　　二、定義

　　醫(yī)療安全(不良)事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

　　三、范圍

　　1、可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件;

　　2、可能導(dǎo)致患者殘疾或死亡的事件;

　　3、各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件;

　　4、不符合臨床診療規(guī)范的操作;

　　5、可能引起患者額外經(jīng)濟損失的事件;

　　6、可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的事件;

　　7、可能給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件;

　　8、可能給醫(yī)院帶來信譽等各種損失的事件;

　　9、其他可能導(dǎo)致不良后果的事件或隱患。

　　四、類別

　　1、醫(yī)療溝通事件：醫(yī)患雙方對患者病情、診療措施、護理措施、病情發(fā)展、醫(yī)藥費用、并發(fā)癥等涉及知情的事項溝通不到位產(chǎn)生的事件。

　　2、患者辨識事件：因?qū)Σ∪速Y料辨認(rèn)不清，導(dǎo)致的事件。包括認(rèn)識病人錯誤，治療部位錯誤、治療時間錯誤，嚴(yán)重誤診、漏診等事件。

　　3、醫(yī)療處置事件：指診斷、治療、護理、技術(shù)操作等不當(dāng)、不及時、意外等引發(fā)的事件。包括異物留置體內(nèi)、手術(shù)事件、呼吸機事件、燒燙傷事件、壓瘡、墜床、跌倒、管路事件、患者約束事件等。(檢驗、儀器、耗材、藥物事件除外)。

　　4、藥物事件：藥物發(fā)放、運送、醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)等使用過程中出現(xiàn)的不良事件。包括患者在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。

　　5、血液制品事件：血液制品發(fā)放、運送、醫(yī)囑開立、備血及輸血相關(guān)不良事件。

　　6、設(shè)備器械事件：設(shè)備故障，內(nèi)固定斷裂、松動，一次性耗材問題，設(shè)備使用不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致的不良事件。

　　7、檢查及檢驗報告事件：病人送檢標(biāo)本管理、試劑管理、檢查及檢驗報告發(fā)送管理過程中的事件。

　　8、患者及其家屬依從性事件：患者及家屬不按照醫(yī)囑，醫(yī)院規(guī)定，依從性差造成的事件。

　　9、院內(nèi)感染事件：院內(nèi)感染相關(guān)事件。

　　10、公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事項。

　　11、傷害事件：醫(yī)患雙方發(fā)生的不滿、言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。

　　12、治安事件：非醫(yī)患雙方之間的治安事件，如盜竊、騷擾、侵犯、暴力、患方與第三方的治安事件。

　　13、誤傷事件：診療過程中，醫(yī)護人員的意外傷害事件。如針刺、割傷、感染等。

　　14、非預(yù)期事件：非預(yù)期診療措施、花費大幅超出預(yù)期，住院時間延長等。

　　15、不作為事件：醫(yī)療護理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理導(dǎo)致的不良事件。

　　16、其他事件：非上列之異常事件。

　　五、分級

　　1、Ⅰ級事件(警告事件)：非預(yù)期的死亡，或非疾病自然進展過程中造成的永久性功能喪失。

　　2、Ⅱ級事件(不良后果事件)：在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

　　3、Ⅲ級事件(未造成后果事件)：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

　　4、Ⅳ級事件(隱患事件)：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

　　六、接收和處理的報告部門

　　醫(yī)療安全(不良)事件信息表(網(wǎng)絡(luò)信息)統(tǒng)一上報至質(zhì)控中心，由質(zhì)控中心初步審核后，轉(zhuǎn)發(fā)相應(yīng)職能部門進一步分析處理。其中：

　　1、醫(yī)療安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)務(wù)部或門診部;

　　2、護理安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)護理部;

　　3、感染相關(guān)安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)感染管理科;

　　4、藥品安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部;

　　5、器械、設(shè)備安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)設(shè)備科;

　　6、設(shè)施安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)后勤保障部;

　　7、服務(wù)及行風(fēng)(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)黨辦;

　　8、消防安全、治安安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)保衛(wèi)科;

　　9、信息系統(tǒng)不良事件轉(zhuǎn)發(fā)信息數(shù)據(jù)中心;

　　10、物業(yè)管理事件轉(zhuǎn)發(fā)至后勤保障部。

　　七、上報形式

　　1.書面報告

　　發(fā)生不良事件的科室和個人須填寫《醫(yī)療安全不良事件報告表》，并上報。

　　2.網(wǎng)絡(luò)直報

　　利用我院醫(yī)療安全(不良)事件上報系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)直報。

　　3..緊急電話報告

　　僅限于在安全(不良)事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況下使用(如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等)，事件發(fā)生后電話直接上報質(zhì)控科，午、夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員。并于48小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)補報。

　　八、報告處理流程

　　1、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全(不良)事件時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即采取有效的處理措施，防止損害進一步擴大，并及時向質(zhì)控科報告。

　　2、當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療(安全)不良事件報告表》，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭或電話上報告質(zhì)控科，并由職能部門報分管院領(lǐng)導(dǎo)。

　　3、質(zhì)控中心接到上報表經(jīng)初步審核，根據(jù)不良事件主要責(zé)任情況在1個工作日內(nèi)轉(zhuǎn)發(fā)至各相關(guān)職能部門進一步處理，同時登記備案。

　　4、各職能部門在接到報告后應(yīng)登記備案，與發(fā)生不良事件的科室或部門共同調(diào)查核實、進行原因分析并制定整改措施，督促相關(guān)科室限期整改、落實，消除隱患。必要時上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。

　　5、各職能部門調(diào)查、分析、制定整改措施后，填寫處理結(jié)果，在3個工作日內(nèi)提交至質(zhì)控中心。對于重大醫(yī)療過失行為，由質(zhì)控中心報請院領(lǐng)導(dǎo)審核后，按有關(guān)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告。

　　6、如上報醫(yī)療安全(不良)事件涉及2個及以上部門，由質(zhì)控中心將不良事件轉(zhuǎn)交相應(yīng)的職能部門，并確定一個負(fù)責(zé)部門，協(xié)調(diào)相應(yīng)職能部門共同解決，必要時由質(zhì)控中心召開部門間聯(lián)席會議。

　　九、報告原則：建立不良事件報告制度檢測行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特征。

　　(一)行業(yè)性：僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護理、后勤等。

　　(二)保密性：對報告人以及報告中涉及的人員和部門的信息完全保密，報告人通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式報告，質(zhì)控科等受理部門和管理人員將嚴(yán)格保密。

　　(三)非處罰性：報告內(nèi)容不作為對當(dāng)事人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門的處罰依據(jù)。

　　(四)自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與的權(quán)利，提高信息報告人的自愿行為，保證信息的可靠性。

　　公開性：

　　(五)公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)部門公示，通過申請向自愿參加的科室開放分享醫(yī)療安全信息及其結(jié)果分享，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進，公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不需經(jīng)認(rèn)定和鑒定，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

　　十、監(jiān)管與獎懲

　　1、醫(yī)療(安全)不良事件上報管理，實行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)務(wù)部、護理部等相關(guān)職能部門、科室參與的管理體系。

　　2、各科室應(yīng)積極主動上報，并對發(fā)生的醫(yī)療安全(不良)安全事件及時總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進措施。

　　3、職能部門應(yīng)對科室上報的醫(yī)療安全(不良)事件及時給予調(diào)查及核實，提出改進意見，每季度進行匯總，并提交質(zhì)控中心。

　　4、質(zhì)控中心應(yīng)針對各職能部門上報的醫(yī)療安全(不良)事件，提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，每半年召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

　　5、對Ⅰ級和Ⅱ級醫(yī)療安全不良事件隱瞞不報的，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予100-2000元的處罰，由此引發(fā)糾紛或事故的另按醫(yī)院醫(yī)療糾紛處置辦法處罰。

　　6、醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全(不良)事件，每上報1例，獎勵20元。

　　十一、本制度自公布之日起執(zhí)行。