大病醫(yī)保給“看病貴”開了“一劑良藥”。國(guó)務(wù)院近日印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》，意見提出2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)50%以上，年底前覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)將有效減輕；到2017年建立起較為完善的大病保險(xiǎn)制度。

 

　　然而，什么是大病，大病保險(xiǎn)如何界定？“雙保險(xiǎn)”能否讓居民就醫(yī)更“有底氣”？

 

　　媒體評(píng)論員敬一山指出，“實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)全覆蓋，同時(shí)逐步提升支付比例，是避免因病致貧悲劇的有效手段，該意見對(duì)所有人尤其是家境貧困的人來(lái)說(shuō)，都是絕好消息。”

 

　　人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)保司副司長(zhǎng)陳金甫介紹，按照中央的要求，大病保險(xiǎn)的支付要向困難群體傾斜，這種傾斜體現(xiàn)在用有限的資金制定特殊政策，比如制定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)、降低起付線、提高封頂線，以及一些特殊的保障政策，對(duì)困難群體進(jìn)行傾斜。

 

　　齊魯證券在研報(bào)中進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)提示，“商保切入醫(yī)療領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)不足、各個(gè)相關(guān)主體利益統(tǒng)籌難以平衡、配套政策不及預(yù)期。”

 

　　何為大病醫(yī)保？

 

　　所謂的大病保險(xiǎn)通俗一點(diǎn)的解釋就是：生了病先由醫(yī)保報(bào)銷一部分，個(gè)人承擔(dān)的那部分則還能用大病醫(yī)療保險(xiǎn)再報(bào)一次，錢沒(méi)多繳，但報(bào)銷的比例更高了。并且隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，報(bào)銷的比例將會(huì)越來(lái)越高。

 

　　那么，大病保險(xiǎn)保障誰(shuí)？

 

　　意見提出，截至4月底，分別有287個(gè)和255個(gè)地級(jí)以上城市開展了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，覆蓋人口約7億；在試點(diǎn)基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人；年底前覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。

 

　　按照世界衛(wèi)生組織的定義，一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出，大于或者超過(guò)家庭一般消費(fèi)的40%，就意味著這個(gè)家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出。國(guó)際醫(yī)學(xué)權(quán)威雜志《柳葉刀》的數(shù)據(jù)顯示，2011年中國(guó)災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生比例為12.9%。尤其對(duì)于農(nóng)民群眾來(lái)說(shuō)，看一場(chǎng)大病動(dòng)輒十幾萬(wàn)幾十萬(wàn)，很可能因病致貧、因病返貧。

 

　　與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合等普惠式醫(yī)療保障相比，大病保險(xiǎn)體現(xiàn)的則是精準(zhǔn)保障的理念。大病保險(xiǎn)不是撒胡椒面，而是要專門針對(duì)面臨“災(zāi)難性醫(yī)療支出”風(fēng)險(xiǎn)的家庭。目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例大體能達(dá)到50%以上，再加上大病保險(xiǎn)，這部分家庭的總體實(shí)際報(bào)銷比例能超過(guò)70%，可以有效緩解因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。

 

　　醫(yī)保的全國(guó)統(tǒng)籌，輿論已經(jīng)呼吁多年。衛(wèi)生部也一度表態(tài)要在2020年實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌目標(biāo)。未來(lái)這個(gè)時(shí)間表如果能更快一些，不僅能給大病醫(yī)保運(yùn)行提供基礎(chǔ)環(huán)境，本身也是民意所期、造福于民的實(shí)事。

 

　　錢從哪來(lái)?

 

　　這次推行的大病保險(xiǎn)，最大亮點(diǎn)在于以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)，而非以病種為界定標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　此前，大病保險(xiǎn)報(bào)銷都要以政府部門規(guī)定的病種為限，目錄之外的病種不能報(bào)銷。大家普遍認(rèn)為這種做法過(guò)于狹隘，不能充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)的兜底保障作用，也造成了政策歧視和不公。然而，現(xiàn)在若指導(dǎo)意見得到有力落實(shí)，那么，只要發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，不分病種都將能得到報(bào)銷救助。

 

　　那么，問(wèn)題又來(lái)了，報(bào)銷的錢從哪來(lái)？

 

　　按照制度設(shè)計(jì)，是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金和新農(nóng)合基金中劃出5%—10%作為大病保險(xiǎn)資金，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。雖然也有一些人擔(dān)心，如此重要的社會(huì)保障問(wèn)題，交給商業(yè)機(jī)構(gòu)是否穩(wěn)妥，商業(yè)機(jī)構(gòu)會(huì)不會(huì)過(guò)于追逐利益而刁難為難參保人？這種擔(dān)憂過(guò)于杞人憂天。只要規(guī)則合理、運(yùn)行透明、監(jiān)管到位，專業(yè)的商業(yè)機(jī)構(gòu)更可能降低運(yùn)營(yíng)成本，為大病患者提供更好的保障。

 

　　因而，大病醫(yī)保是政府機(jī)構(gòu)還是商業(yè)機(jī)構(gòu)運(yùn)行，不是問(wèn)題的關(guān)鍵。關(guān)鍵在于能不能籌到足夠的錢，能不能確保資金安全和未來(lái)的償付能力。目前明確的是商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦，商業(yè)機(jī)構(gòu)當(dāng)然不會(huì)自己“貼錢”進(jìn)去，只能是取決于從醫(yī)�；�金和新農(nóng)合基金劃出的錢到底有多少。

 

　　這就面臨一個(gè)無(wú)法回避的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，當(dāng)下醫(yī)保的統(tǒng)籌層次太低，很多地方是市級(jí)統(tǒng)籌，甚至是縣級(jí)統(tǒng)籌。當(dāng)商業(yè)機(jī)構(gòu)無(wú)法在一個(gè)省或者全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌資金的話，那就很難做到風(fēng)險(xiǎn)均攤。從保險(xiǎn)的原理來(lái)說(shuō)，參保的人越多，籌集的資金越多，償付能力才能越有保證。如果僅僅是在一個(gè)縣的范圍內(nèi)，比如在一個(gè)貧困縣范圍內(nèi)，即便所有人都參保，那大病保險(xiǎn)的總額也只能保障有限的幾個(gè)病人，病人多了錢就捉襟見肘，再厲害的商業(yè)機(jī)構(gòu)也無(wú)法保證這樣的大病醫(yī)保穩(wěn)定運(yùn)行。

 

　　北青報(bào)《生活時(shí)代》因?yàn)閾?dān)心大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)面臨虧損，沒(méi)多少商業(yè)機(jī)構(gòu)愿意承辦，也有專家建議未來(lái)籌資加大個(gè)人繳費(fèi)額度。但就當(dāng)下而言，如果要求民眾多繳費(fèi)，可能面臨很大抵觸。所以比較可行的辦法，還是加大醫(yī)保的統(tǒng)籌力度，一些發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)逐步做到了省級(jí)統(tǒng)籌，給大病醫(yī)保創(chuàng)造了不錯(cuò)的條件。相比而言，更需要大病醫(yī)保的欠發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)保的統(tǒng)籌形勢(shì)卻更不容樂(lè)觀，需要地方政府做出更多推動(dòng)努力。

 

　　大病醫(yī)保需完善體制

 

　　大病醫(yī)保全面覆蓋驅(qū)動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)步入黃金增長(zhǎng)期，但卻不可一蹴而就。

 

　　陳金甫介紹，全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度是中央確定的筑牢民生底線，特別是針對(duì)困難群眾的一個(gè)重要舉措。文件下發(fā)后，人社部將指導(dǎo)地方進(jìn)行全面貫徹落實(shí)，主要是三個(gè)方面的工作。

 

　　一是加強(qiáng)推進(jìn)力度，確保年底前所有統(tǒng)籌地區(qū)全面啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)。目前全國(guó)有32個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，80%以上的地市出臺(tái)了具體辦法。文件出臺(tái)以后，將重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)未啟動(dòng)地區(qū)的督導(dǎo)，指導(dǎo)地方抓緊制定出臺(tái)政策，確保年底前啟動(dòng)實(shí)施，讓群眾切實(shí)享受到這項(xiàng)惠民政策帶來(lái)的好處。與此同時(shí)，對(duì)已經(jīng)開展大病保險(xiǎn)各類探索的地方，也要根據(jù)文件的精神，進(jìn)一步完善政策。

 

　　二是加強(qiáng)政策指導(dǎo)。首先是完善基本醫(yī)保的籌資機(jī)制和大病保險(xiǎn)的保障政策。第一個(gè)目標(biāo)是大病保險(xiǎn)要解決所有城鄉(xiāng)居民參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，這是一個(gè)基本的目標(biāo)，通常講“二次補(bǔ)償”。第二方面是按照中央的要求，大病保險(xiǎn)的支付要向困難群體傾斜，這種傾斜體現(xiàn)在用有限的資金制定特殊政策，比如制定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)、降低起付線、提高封頂線，以及一些特殊的保障政策，對(duì)困難群體進(jìn)行傾斜。三是發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、應(yīng)急救助等各種公共政策的整合效力，能夠真正解決困難群體不敢看病、看不起病以及看病以后負(fù)擔(dān)重的問(wèn)題。

 

　　三是積極探索委托商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，切實(shí)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)保的經(jīng)辦管理。應(yīng)該講，委托商保是政府創(chuàng)新公共管理的一個(gè)重要探索，在這種探索中，要指導(dǎo)地方，積極通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式，規(guī)范大病保險(xiǎn)的招投標(biāo)工作和合同監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和考核評(píng)估機(jī)制，使商保經(jīng)辦更能夠發(fā)揮它在專業(yè)管理和經(jīng)辦服務(wù)上的作用，同時(shí)也使醫(yī)保的政策得到貫徹落實(shí)，提高醫(yī)�；�金的效率。

 

　　陳金甫強(qiáng)調(diào)，與此同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)它的管理職責(zé)，在公共服務(wù)、經(jīng)辦政策和管理的標(biāo)準(zhǔn)上進(jìn)一步完善制度，在加強(qiáng)與承辦機(jī)構(gòu)合作的同時(shí)，規(guī)范經(jīng)辦流程，全面進(jìn)行運(yùn)行分析，加強(qiáng)信息系統(tǒng)，完善銜接，切實(shí)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管，提高大病保險(xiǎn)的服務(wù)能力和水平。

 

　　隨著大病保險(xiǎn)的全面實(shí)施，全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的最后一塊“短板”即將補(bǔ)牢。在這個(gè)體系下，從基本醫(yī)保，到大病保險(xiǎn)，兩次報(bào)銷下來(lái)已經(jīng)能夠有效減輕群眾負(fù)擔(dān)。對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，民政等部門的醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、慈善救助及時(shí)跟上，能夠?qū)�這些特殊人群給予精準(zhǔn)性保障。